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Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie hat für den Einsatz von TNF-alpha-hemmenden Substanzen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen einschließlich der Psoriasis-Arthritis die folgenden Empfehlungen formuliert.
Danach sollte wegen der differenzierten Indikationsstellung und der Notwendigkeit der kompetenten Überwachung von Wirksamkeit und Verträglichkeit die Behandlung mit derartigen Substanzen durch Ärzte durchgeführt werden, die eigene umfangreiche Erfahrungen in der Diagnostik, klinischen Untersuchung, Behandlung sowie Langzeitdokumentation von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, insbesondere auch in der Behandlung mit immunmodulierenden Substanzen besitzen.
Das ist nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie bei Erwachsenen in der Regel ein internistischer Rheumatologe oder eine internistisch-rheumatologische Abteilung.
Für die Therapie im Einzelfall gilt:
- Es muß eine gesicherte Diagnose vorliegen
- Die Erkrankung sollte unter der laufenden sachgerechten Therapie anhaltend aktiv sein, d.h. es sollte trotz Einsatz von mindestens zwei Basistherapeutika über insgesamt mindestens 6 Monate unverändert eine deutliche Krankheitsaktivität bestehen.
- Bei den zuvor eingesetzten langwirksamen Antirheumatika ("Basistherapeutika", DMARDs) sollte auch Methotrexat (Mtx) zum Einsatz gekommen sein.
- Die Behandlung muss durch einen wie oben beschriebenen Arzt überwacht und ihr Erfolg sollte dokumentiert werden.
Diese Empfehlungen geben Anhaltspunkte. Sie sind für den einzelnen Arzt nicht verpflichtend und lassen begründete Abweichungen zu, wenn in dem individuellen Einzelfall die Besonderheit der Erkrankung und der sonstigen Situation (z.B. besonders aggressiver Krankheitsverlauf, Alter der Patienten, psychosoziale Situation etc.) einen schnelleren Einsatz von TNF-alpha-Blockern medizinisch notwendig macht.
Persönlich verfahre ich - weniger aus ökonomischen als auch aus medizinischen Gründen - in der Regel bei meinen Patienten so, dass ich vor Einsatz von TNF-alpha-Blockern zunächst eine intensivierte langwirksame antirheumatische Therapie mit den traditionellen langwirksamen Antirheumatika durchführe, vorzugsweise als Kombinationstherapie, bei einer unzureichenden Wirksamkeit aber nicht regelhaft zuwarte, bis ein Zeitraum von 6 Monaten verstrichen ist, sondern im Einzelfall auch früher mit der TNF-alpha-Blocker-Therapie beginne.
International sind hier die Empfehlungen z.T. abweichend. So werden für die rheumatoide Arthritis vor dem Hintergrund einer frühzeitig einsetzenden wirksamen Therapie auch kürzere Zeiträume als 6 Monate genannt, z.B. 3 Monate. Auch wird nicht der vorherige Einsatz von mindestens zwei DMARDs verlangt, sondern nur die Anwendung von einem wirksamen DMARD, z.B. Mtx in ausreichend hoher Dosierung über einen ausreichend langen Zeitraum, d.h. mindestens drei Monate. In den USA ist Etanercept (Enbrel) bei schweren, "aggressiven" Verläufen einer rheumatoiden Arthritis auch bei Frühformen ("early arthritis") als erste Therapie zugelassen, d.h. ohne die Bedingung einer vorhergehenden Therapie mit konventionellen DMARDs.
Der offizielle deutsche Zulassungstext nennt als Anwendungsgebiet für Enbrel bei der Psoriasis-Arthritis die Behandlung der aktiven und progressiven Psoriasis-Arthropathie (Arthritis psoriatica) bei Erwachsenen, wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Basistherapie unzureichend ist.
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